James F Fleck, MD, PhD

Uso de inteligência coletiva nos cuidados anticâncer

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Como Os Médicos Pensam

Nossa metodologia de trabalho entende a educação do paciente e de seus familiares como um ato médico de intervenção cognitiva. O paciente precisa conhecer a história natural de sua doença para qualificar decisões compartilhadas. Reserve um tempo para explorar os textos sugeridos. Você irá se sentir incluído, participando ativamente em seu programa de cuidados.

Para explicar como os médicos pensam, vamos utilizar um tutorial.

O tutorial é um recurso pedagógico usado para informar o paciente sobre todas as etapas que compõem seu atendimento, tanto no diagnóstico quanto no tratamento.

Ao navegar pelo tutorial, você e seus familiares irão compreender a forma como os médicos trabalham em seu caso clínico. O tutorial expõe, didaticamente, o mundo da medicina.

Embora seja fácil de navegar e autoexplicativo, é recomendável que o paciente e seus familiares compartilhem as informações com seu médico assistente.

TUTORIAL

História e Exame Físico

• Sinais e Sintomas
• Hipótese Diagnóstica
• Exames Complementares
• Equipe Multidisciplinar
• Avaliação Crítica

Patologia

• Materiais
• Macroscopia
• Microscopia
• Imuno-Histoquímica
• Marcadores Genéticos

Imagem e Endoscopia

• Auxiliando o Exame Clínico
• Exames de Imagem
• Exames de Endoscopia
• Relatório do Exame
• Revisão de Imagens

Estadiamento

• Extensão da Doença
• Seleção de Exames
• Graduação Histológica
• Marcadores Tumorais
• Classificações

Plano de Tratamento

• Intenção do Tratamento
• Cirurgia
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Drogas Inteligentes

Medicina e Evidências

• Standard x Experimental
• Inovações
• Visão Crítica
• Fontes & Níveis
• Conhecimento Universal

Modelo Integrativo

• Time
• Cirurgião
• Patologista
• Consultorias
• Médico Assistente

Segunda Opinião

• Indicação
• Benefício (paciente)
• Benefício (médico)
• Conferência Médica
• Urgência

Visão Global

• Doenças Raras
• Consultoria Internacional
• Avaliação Presencial
• Corresponsabilidade
• Estudos Clínicos

Cuidados Emocionais

• Mecanismos de Defesa
• Informação
• Comportamento
• Psicologia & Psiquiatria
• Abrangência

Dinâmica Familiar

• Papel da Família
• Pseudoproteção
• Atitude Médica
• Atitude Familiar
• Dúvidas

Pesquisa Clínica

• Pesquisa Básica
• Fase I
• Fase II
• Fase III
• Consentimento

Orientações para seu cuidado clínico

James F Fleck, MD, PhD

Copyright 2024 – Todos os direitos reservados

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História e Exame Físico

Sinais e Sintomas
• A área da Medicina que lida com os sinais e sintomas das doenças é chamada de semiologia. Sinais são manifestações objetivas, observadas pelo médico no exame clínico, descritas e documentadas por critérios técnicos bem definidos. Sintomas são as manifestações subjetivas da doença, relatadas pelo paciente. O câncer manifesta-se por um conjunto de sinais e sintomas, que traduzem o comportamento biológico da doença. Infelizmente, existem situações em que o câncer é assintomático, razão pela qual são aconselháveis consultas médicas periódicas para prevenção e diagnóstico precoce.

Hipótese Diagnóstica
• Os médicos são treinados para, através da história e exame físico, reconhecer sintomas e sinais que possam conduzir a uma suspeita de câncer. Para os tumores mais frequentes, existem padrões de expressão clínica, que permitem formular hipóteses diagnósticas. Conhecer os padrões de expressão clínica dos principais tumores é fundamental para propor hipóteses. Propor hipóteses é uma etapa indispensável da consulta médica.

Exames Complementares
• Os exames complementares são selecionados, indicados e interpretados com foco na hipótese diagnóstica, permitindo ou não a sua confirmação. Os exames complementares, incluindo o laboratório de análises clínicas, os métodos de diagnóstico por imagem, as endoscopias e até mesmo a anatomia patológica, não são absolutos e sua validade é dependente da adequação com o padrão de expressão clínica da doença. O médico procura de forma ativa e crítica harmonizar todos estes dados para atingir especificidade no diagnóstico.

Equipe Multidisciplinar
• O câncer exige precisão diagnóstica. Esta precisão é dependente do somatório dos esforços de múltiplos profissionais. A amplitude e complexidade do conhecimento médico exigiu a especialização. Os médicos são treinados para buscar integração em um formato denominado multidisciplinar. O diagnóstico é o resultado de esforços somatórios de médicos com especialidades complementares incluindo clínicos, cirurgiões, radiologistas e patologistas, entre outros.

Avaliação Crítica
• Uma das características mais importantes da atividade médica é a avaliação crítica. A precisão no diagnóstico do câncer é tanto maior quanto maior for o comportamento crítico do médico assistente. Medicina não é uma ciência exata como a matemática ou a física. É uma ciência de raciocínio sustentado em probabilidades. A segurança na identificação e classificação do câncer baseia-se na habilidade do médico para integrar os dados provenientes de múltiplas especialidades diagnósticas convergentes.

PATOLOGIA

Materiais
• Os materiais utilizados para fazer o exame anatomopatológico (AP) podem ser provenientes de uma biópsia, quando somente um pequeno fragmento do tumor é encaminhado ao laboratório, ou podem corresponder a uma peça cirúrgica, quando uma parte significativa ou todo o órgão comprometido pelo tumor é enviado ao laboratório de anatomia patológica. O exame AP gera um laudo que o médico patologista encaminha para o médico assistente, descrevendo o diagnóstico morfológico. Quando o material é composto somente por um líquido aspirado do tumor ou de uma cavidade do corpo, como o líquido pleural ou peritoneal, o exame restringe-se à identificação de pequenos agrupamentos celulares e é chamado de citopatológico.

Macroscopia
• É a parte do exame anatomopatológico em que o médico patologista descreve as alterações na forma do material examinado, sem a utilização de recursos ópticos de aumento. A macroscopia permite ao patologista selecionar as áreas do material mais representativas da doença, que são amostradas e preparadas para o exame microscópico.

Microscopia
• É a parte do exame anatomopatológico (AP) em que as amostras selecionadas na macroscopia são preparadas para serem analisadas ao microscópio, gerando o diagnóstico histopatológico (HP). Este preparo envolve a fixação do material em parafina, o corte com um instrumento especial chamado micrótomo, a coloração do material e sua colocação entre lâminas de vidro, permitindo a observação do material sob a luz do microscópio óptico. Na quase totalidade das vezes, o diagnóstico HP fica esclarecido pela utilização de uma técnica simples e universal de coloração denominada Hematoxilina-Eosina (HE). Em situações especiais de indefinição diagnóstica pelo HE, uma técnica adicional chamada Imuno-histoquímica permitirá maior definição.

Imuno-histoquímica
• Consiste em uma extensão do exame histopatológico (HP), em que pela expressão de alguns marcadores moleculares, pode-se inferir parte do comportamento biológico das células. Por exemplo, células do câncer de mama que expressam receptores para estrógeno podem ser identificadas e quantificadas pela imuno-histoquímica. Utiliza-se uma técnica com anticorpos monoclonais de ligação específica para os marcadores moleculares que estão sendo avaliados. A imuno-histoquímica aumenta o grau de precisão no diagnóstico do câncer e pode, muitas vezes, definir sua agressividade.

Marcadores Genéticos
• A medicina tem avançado muito neste setor. Mais recentemente, está sendo buscado um perfil genômico tumoral, visando proporcionar uma melhor compreensão do comportamento biológico de cada doença maligna. O aumento do número de cópias de um oncogene, fenômeno chamado de amplificação, bem como a mutação e consequente perda de função de genes supressores tumorais têm sido descritos, permitindo melhor entendimento sobre a transformação maligna. Um exemplo é o câncer de mama, no qual existem programas em uso clínico corrente para avaliar modificações genéticas (Oncotype 21 e MammaPrint). Eles permitem inferir muitos aspectos sobre a agressividade do tumor, conduzindo a uma melhor orientação no tratamento.

Imagem e Endoscopia

Auxiliando o Exame Físico
• Embora o exame físico do paciente seja uma etapa indispensável na avaliação do câncer, há situações em que o tumor somente consegue ser detectado com a utilização de aparelhos. Estes envolvem métodos endoscópicos e métodos de imagem. Ambos são descritos neste segmento do tutorial.

Exames de Imagem
• Os métodos diagnósticos por imagem incluem o raio-X, a ecografia ou ultrassonografia (US), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM). São métodos que permitem a visualização de alterações na forma dos órgãos. Os contrastes utilizados em alguns destes métodos são administrados por via venosa e permitem o realce destas alterações, auxiliando ainda mais no diagnóstico do tumor. Adicionalmente, a medicina nuclear lida com as modificações funcionais (metabólicas) que ocorrem nos órgãos e tecidos por ocasião da doença. Mais recentemente foi introduzido um método muito útil para diagnóstico do câncer denominado PET-CT. Este método permite identificar o tamanho, a forma e a localização do tumor, bem como sua atividade metabólica. Usa como contraste a glicose fluorada, que é captada por células metabolicamente ativas, ampliando a possibilidade de se fazer o diagnóstico de um tumor maligno.

Exames de Endoscopia
• São feitos com a utilização de aparelhos de fibra óptica, flexíveis, que permitem visualizar e filmar alterações em cavidades. O paciente é sedado para que o exame ocorra com o mínimo de desconforto. Na endoscopia digestiva alta, o aparelho é introduzido pela boca e permite visualizar em tempo real o esôfago, o estômago e o duodeno. Na colonoscopia, o aparelho é introduzido no reto e progride por todo o intestino grosso, sendo um exame fundamental na prevenção e diagnóstico do câncer de cólon e reto. A fibrobroncoscopia examina a árvore respiratória e é um dos principais métodos usados para o diagnóstico do câncer de pulmão. A cistoscopia permite o diagnóstico do câncer de bexiga. As lesões são fotografadas, biopsiadas e encaminhadas para o laboratório de patologia.

Relatório do Exame
• Os exames endoscópicos e de imagem sempre vêm acompanhados de um relatório descritivo, chamado laudo, feito pelo médico que realizou e interpretou o exame. Os laudos são acompanhados da ilustração do exame. No caso da tomografia computadorizada, o laudo é acompanhado das imagens mais representativas. No caso das endoscopias, o laudo é acompanhado por filmes ou fotografias que documentam a alteração descrita. Os laudos são feitos por profissionais qualificados e experientes na técnica específica com a qual trabalham.

Revisão de Imagens
• O julgamento definitivo no diagnóstico do câncer é feito pelo médico assistente. Além da história e exame físico do paciente, o médico assistente necessita de todas as informações obtidas nos laudos dos exames de imagem, endoscopia e anatomia patológica (AP). Estes laudos revelam a impressão técnica do profissional médico que os interpretou. Por exemplo, no exame AP, o laudo é feito por um médico especializado chamado patologista; no exame de tomografia computadorizada, o laudo é feito por um médico especializado chamado radiologista. Estes profissionais são altamente qualificados e experientes em fazer diagnóstico. Todavia, apesar destes exames já terem sido interpretados por profissionais especializados, é importante que o paciente disponibilize os materiais e imagens para a revisão pelo médico assistente. Os laudos são impressões técnicas. Os materiais e imagens são fatos, pertencem ao paciente e devem estar sempre disponíveis para revisão crítica.

Estadiamento

Extensão da Doença
• Os tumores podem ser diagnosticados em diferentes momentos de sua história natural. Chama-se de estadiamento ao conjunto das avaliações necessárias para estabelecer a extensão local, regional e sistêmica do tumor. A disseminação de células neoplásicas é uma das características dos tumores malignos. Esta costuma ocorrer, predominantemente, por via sanguínea ou linfática. O estadiamento classifica os tumores em grupos (estádios de I a IV), que correspondem ao comprometimento crescente do organismo pelo tumor. Para cada estádio há uma indicação específica de tratamento e uma probabilidade maior ou menor de cura.

Seleção de Exames
• Baseado no diagnóstico anatomopatológico e na história natural de cada tumor, o médico assistente avalia os achados clínicos e seleciona os exames complementares necessários para classificar a extensão do tumor. Esta atividade recebe o nome de estadiamento. A seleção de exames está fundamentada no comportamento biológico de cada tumor. Os médicos sabem quais os locais para onde cada tumor tende a progredir. Os exames usados para o estadiamento incluem métodos de imagem como o raio-X, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM). Mais recentemente, tem sido usado um método que avalia a imagem e a atividade metabólica do tumor, chamado de PET-CT. Eventualmente, até métodos mais invasivos são necessários. Um exemplo é a biópsia de medula óssea utilizada no estadiamento de tumores que tendem a infiltrar a medula como os linfomas.

Graduação Histológica
• A transformação celular que dá origem ao câncer faz com que as células tumorais se afastem cada vez mais da forma e função originais. Este fenômeno é denominado de desdiferenciação, assumindo características de uma célula pluripotente, porém destituída de função específica. Como regra, quanto mais indiferenciada se torna uma célula do câncer, mais agressivo é o tumor. A graduação histológica classifica o tumor quanto a sua agressividade, incorporando no estadiamento o descritor G (grau histológico). A importância do descritor G pode ser apreciada no sistema internacional da AJCC www.cancerstaging.org ao acessar o estadiamento de sarcomas de partes moles.

Marcadores Tumorais
• Alguns tumores sólidos produzem marcadores circulantes, que permitem antecipar a extensão da doença. Estes marcadores são avaliados em exames de sangue. Eles têm pouca utilidade diagnóstica, mas possuem definidas implicações no prognóstico e tratamento. Um exemplo é o Antígeno Carcinoembrionário (CEA). O CEA é um marcador tumoral circulante, muito útil no câncer do cólon e reto. Quando permanece elevado após a retirada cirúrgica do tumor, pode indicar persistência de doença. O CA-125 é muito utilizado para monitorar o tratamento do câncer de ovário. O valor do CA-125 tem que normalizar após o tratamento. Os marcadores beta-HCG e alfafetoproteína são utilizados no acompanhamento de pacientes com tumores de testículo, e a cura está habitualmente vinculada à normalização das dosagens destes marcadores. O LDH é muito importante no acompanhamento de linfomas. O PSA é usado no câncer de próstata. Porém, é necessário cuidado na interpretação. Um PSA elevado não faz diagnóstico de câncer de próstata, pois não é específico para esta doença, podendo estar anormalmente elevado na hiperplasia prostática benigna, que consiste em uma próstata grande, porém sem tumor. Todavia, quando já existe o diagnóstico de câncer em uma próstata não muito aumentada, a elevação do PSA guarda relação direta com o volume e extensão tumoral. No tratamento cirúrgico do câncer de próstata, o PSA deve ser zero no pós-operatório, indicando que a cirurgia foi radical, ou seja, todo o tecido prostático foi removido. Embora os marcadores tumorais não participem diretamente no estadiamento pelo critério internacional AJCC, com frequência valores muito elevados apontam para doença mais avançada.

Classificações
• O estadiamento segue classificações internacionais (AJCC ou UICC) com categorização crescente de invasão e disseminação. O estadiamento consiste em um critério de comunicação universal, com definida implicação no prognóstico e no tratamento. As classificações, em sua maioria, estão baseadas no critério TNM. O descritor T representa o tamanho do tumor aliado ao grau de invasão de órgãos ou tecidos vizinhos. O descritor N está associado com o comprometimento de gânglios linfáticos, que são pequenas ínguas no sistema de drenagem da linfa no corpo, cujo comprometimento numérico crescente traduz piora na probabilidade de cura. O descritor M caracteriza a disseminação por via sanguínea, comprometendo órgãos situados a distância do tumor primário (metástases). Estes descritores são avaliados conjuntamente, dando origem aos estádios de I a IV. Para cada tumor existem critérios específicos que podem ser consultados no sistema internacional da AJCC (American Joint Committee on Cancer), cujo acesso pode ser feito pelo site (www.cancerstaging.org). A escolha correta do tratamento e sua intenção curativa ou paliativa é dependente do estadiamento.

Plano de Tratamento

Intenção do Tratamento
• No tratamento do câncer, a primeira e importante decisão que o médico assistente tem que tomar é a intenção do tratamento. Ela pode ser curativa ou paliativa. Em centros especializados e de alta qualificação, a curabilidade do câncer chega a 65%. No entanto, mesmo em situações de diagnóstico tardio, normalmente associadas à incurabilidade, é possível aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida do paciente. Tanto o tratamento curativo quanto o paliativo são ditados por protocolos internacionais sustentados por evidências. O médico assistente deve apresentar o tratamento de forma clara e concisa, discutir resultados e riscos, sempre buscando o entendimento e concordância do paciente. O médico assistente deve sempre compartilhar as decisões com o paciente e a família.

Cirurgia
• Originalmente, apenas a cirurgia era disponível. Grandes ressecções foram historicamente recomendadas, baseadas em uma visão radical de retirada do tumor com amplas margens de segurança. A invasão local e regional eram as características tumorais mais valorizadas. Hoje a cirurgia continua sendo um importante recurso no tratamento do câncer. O conhecimento anatômico continua sendo enfatizado pelos médicos, visando à adequada avaliação de ressecabilidade. Todavia, a utilização de tratamentos combinados tem permitido ressecções mais econômicas e menos traumáticas.

Radioterapia
• A radioterapia consiste na utilização de máquinas que irradiam o tumor com feixes de alta energia, provocando dano direto ao DNA das células tumorais ou indireto pela formação de radicais livres. O advento da radioterapia permitiu atuar sobre o comportamento invasivo dos tumores, proporcionando cirurgias mais conservadoras, desde que mantidas as indispensáveis margens de segurança. As técnicas de irradiação foram progressivamente evoluindo na definição mais precisa dos campos tratados e nos critérios de fracionamento das doses, diminuindo toxicidade, sem perda de efetividade. Atualmente, os cirurgiões trabalham em associação com os oncologistas de irradiação para conjuntamente produzirem o melhor resultado com o menor dano.

Quimioterapia
• A quimioterapia é normalmente composta por uma combinação de drogas citotóxicas que atuam sobre células de multiplicação rápida. Historicamente foi primeiro usada no tratamento de linfomas e leucemias com objetivo curativo. Posteriormente, a quimioterapia passou a ser usada no tratamento de outros tumores sólidos, visando o controle sistêmico da doença. O câncer, frequentemente, não se restringe ao órgão primariamente comprometido. Paralelo à invasão tumoral, ocorre a disseminação celular linfática e sanguínea com formação de depósitos microscópicos de células tumorais em outros órgãos, o que é chamado de micrometastatização. Infelizmente, as micrometástases não são detectáveis pelos métodos de imagem, por ocasião do diagnóstico. Esta é a razão pela qual os pacientes, apesar de adequadamente tratados com cirurgia e radioterapia, podem posteriormente ter que conviver com o retorno da doença (recidiva). A formação de vasos linfáticos e sanguíneos é ironicamente um evento precoce no desenvolvimento do tumor, muitas vezes precedendo, inclusive, sua detecção clínica. Esta é a base para estratégias de tratamento que proporcionem a destruição destes focos microscópicos de células tumorais, visando ao aumento do índice de curabilidade. A quimioterapia adjuvante consiste na utilização de drogas citotóxicas, frequentemente em combinação, visando erradicar todos os vestígios de células tumorais residuais. Dentro do mesmo princípio, a hormonioterapia adjuvante atua sobre micrometástases, porém de forma mais seletiva, pois se destina a células tumorais que expressam receptores hormonais, como ocorre em alguns casos de câncer de mama. Tanto a quimioterapia quanto a hormonioterapia podem também ser usadas com objetivo paliativo. Quando a doença assume características de incurabilidade, estes métodos são criteriosamente utilizados no alívio dos sintomas, aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida. Os tratamentos paliativos envolvem difíceis decisões técnicas, éticas e afetivas.

Drogas Inteligentes
• Buscando maior especificidade de ação, os mais recentes tratamentos com alvos biológicos e anticorpos monoclonais atuam sobre receptores expressos pelas células tumorais. Por exemplo, alguns tipos de câncer de mama expressam um receptor denominado Her2, que ao se ligar ao fator de crescimento, forma uma associação promotora da multiplicação tumoral. O trastuzumab é um anticorpo monoclonal que se liga especificamente ao receptor Her2, impedindo a ação do fator de crescimento e seu consequente efeito na proliferação tumoral. Desta forma, o trastuzumab bloqueia a progressão do tumor, com alta especificidade biológica. O trastuzumab é utilizado no tratamento do câncer de mama. O rituximab é outro anticorpo monoclonal que, ao se ligar ao receptor CD20 de linfomas B, bloqueia sua multiplicação. O rituximab é utilizado no tratamento curativo destes linfomas. Mais recentemente, a imunoterapia atua sobre checkpoints imunológicos, restaurando a imunidade celular contra o câncer.

Medicina e Evidências

Standard Versus Experimental
• A oncologia é uma especialidade médica cujo conhecimento encontra-se sistematizado. Primariamente, o conhecimento pode ser dividido em standard e experimental. Conhecimento standard é aquele já reconhecido internacionalmente como a melhor opção disponível no momento. Conhecimento experimental representa uma opção bem fundamentada técnica e eticamente, mas que poderá ou não ser útil, pois ainda se encontra em fase de teste.

Inovação
• Este entendimento é muito importante porque salienta que nem sempre o experimental é o melhor. Quando se fala em inovação, muitas pessoas interpretam como sendo algo já completamente testado e seguro. Infelizmente, na mídia, ainda não existe um critério claro para o significado de novo ou inovação. Frequentemente, o que é chamado de novo, inovação ou descoberta é algo que se encontra em fase de teste e, portanto, não totalmente avaliado quanto à sua efetividade ou risco. Para melhor orientação médica da sociedade, deveria ser chamado de novo, inovação ou descoberta aquele conhecimento que já foi totalmente testado e que surge como uma opção melhor do que a standard, substituindo, de forma metodologicamente correta, um conhecimento anterior e comprovadamente inferior.

Visão Crítica
• O médico especializado é o único profissional qualificado para julgar e orientar a sociedade quanto à classificação standard ou experimental da intervenção proposta. Esta é uma habilidade ampla e complexa, motivo de vários encontros científicos internacionais, exigindo atualização continuada e tendo um papel definitivo no sucesso a ser atingido. O conhecimento científico é sempre amplamente divulgado e disponibilizado. Cabe ao médico avaliá-lo criticamente em sua tomada de decisão.

Fontes e Nível de Evidência
• O médico pode e deve fornecer ao paciente e à família as fontes onde o conhecimento está publicado e liberá-las para avaliação crítica, especialmente quando uma segunda opinião está sendo buscada. Os médicos sabem como categorizar os níveis de evidência do conhecimento sobre o câncer, e isso é muito importante para a segurança na recomendação que será feita. Estes níveis de evidência do conhecimento estão presentes em situações de diagnóstico, estadiamento, tratamento e prevenção. Existem classificações internacionais que categorizam os níveis de evidência para o conhecimento científico. Estas estão baseadas no poder estatístico do método utilizado para testar o conhecimento novo e no grau de recomendação.

Conhecimento Universal
• A despeito de o conhecimento ser buscado pelo paciente na interação com o médico assistente, este é de domínio universal e amplamente disponível nas publicações especializadas. Quando um pesquisador descreve um novo método de diagnóstico ou tratamento, ele não se apropria da ideia. Ao contrário, a divulga amplamente na literatura científica especializada. O pesquisador é reconhecido por sua autoria e sempre citado quando seus dados são mencionados. Este conhecimento poderá servir de base para novas ideias, gerando uma reação em cadeia de produção científica. Os médicos têm a obrigação de manter-se atualizados permanentemente. Isto é possível pela leitura continuada de revistas especializadas, bem como por meio de encontros científicos internacionais. Sempre que houver dúvida sobre o nível de evidência de uma recomendação, o médico deverá fornecer as referências da literatura científica que metodologicamente sustentam a orientação dada ao paciente.

Modelo Integrativo

Time Assistencial
• A oncologia é uma especialidade médica que trabalha com a integração do conhecimento e das habilidades técnicas de múltiplos profissionais. Nenhum profissional médico é capaz de dominar todas as condições necessárias para diagnosticar e tratar o câncer. O comportamento multidisciplinar melhora o senso crítico e qualifica os resultados. A coordenação do trabalho multidisciplinar deve ser feita pelo médico assistente, que orienta o paciente em cada uma das etapas do processo diagnóstico e terapêutico.

Cirurgião
• A atividade interdisciplinar do médico assistente inicia com uma boa relação de trabalho com o cirurgião. A atividade do cirurgião está sustentada em profundo conhecimento anatômico e experiência clínica em sua área específica de atuação. Exemplos de especialidades cirúrgicas são a neurocirurgia, a cirurgia torácica, a urologia, a ginecologia e a cirurgia do aparelho digestivo, entre tantas outras igualmente importantes. O cirurgião fornece informações essenciais para a avaliação correta da extensão local e regional do tumor, contribuindo para o estadiamento. O cirurgião define a possibilidade de extrair completamente o tumor, um critério chamado de ressecabilidade. O adequado diálogo entre o clínico e o cirurgião visa obter a melhor condição para que o paciente possa ser submetido à intervenção cirúrgica com o menor risco possível. Este conceito é chamado de operabilidade. Na avaliação da operabilidade, outras especialidades médicas poderão ser consultadas, dependendo das necessidades clínicas do paciente.

Patologista
• Após o ato cirúrgico, um outro profissional médico entra em cena. Trata-se do médico patologista. Ele examina cuidadosamente e descreve a peça retirada na cirurgia. Este exame é chamado anatomopatológico. Em um primeiro momento, ele realiza o exame de macroscopia. Retira amostras dos segmentos mais representativos da doença, inclui em parafina, cora com hematoxilina-eosina e faz cortes microscópicos com o auxílio de um aparelho chamado micrótomo. Estes cortes microscópicos são colocados em uma lâmina de vidro e examinados com um microscópio, o que permite a visualização das células e tecidos, evidenciando o diagnóstico e a classificação do tumor. Esta fase é chamada de microscopia. O diagnóstico microscópico está fundamentado na forma dos agrupamentos celulares, com padrões definidos para cada tipo de tumor.

Consultorias
• Dá-se o nome de comorbidades ao conjunto de outras doenças que estão ocorrendo no paciente além do câncer. Múltiplas especialidades médicas poderão ser consultadas dependendo das necessidades impostas pelo caso clínico. Pacientes severamente doentes podem necessitar de diversos profissionais. O envolvimento de múltiplas consultorias é um ato de responsabilidade médica e nunca deve ser sonegado. Nenhum profissional, por mais experiente ou reconhecido que seja, detém todo o conhecimento médico. Por exemplo, se o paciente é diabético, uma doença hormonal ligada ao metabolismo da glicose, é aconselhável o envolvimento de um médico especializado em endocrinologia. Um paciente com doença coronariana requer a participação de um cardiologista. O número de consultorias depende do número de comorbidades.

Médico Assistente
• Não é fácil trabalhar de forma interdisciplinar. Harmonizar as relações entre profissionais é um ato indispensável para resultados bem-sucedidos. O médico assistente compartilha decisões, sem deixar de constantemente exercer uma posição crítica. O médico assistente é responsável por este papel integrador. Ele representa a interface de comunicação do paciente e família com todos os demais profissionais envolvidos no caso. O médico assistente é um maestro de uma orquestra que precisa tocar afinada.

Segunda Opinião

Indicação
• Embora o conhecimento em oncologia seja universal, a sua aplicação para casos clínicos específicos é dependente de uma avaliação crítica individualizada. Pode ocorrer de a impressão técnica do profissional médico não satisfazer integralmente as expectativas do paciente. A segunda opinião passa a ser desejável para ambos. A segunda opinião não é a regra, porém, quando necessária, é uma atitude de bom senso.

Benefício Para o Paciente
• No momento do diagnóstico do câncer, o paciente encontra-se sob grande impacto emocional. Todavia, este é um momento que exige do paciente um comportamento estável e racional no encaminhamento das decisões. Esta estabilidade é dependente da aceitação da doença e do bom relacionamento médico-paciente. Havendo dificuldade em qualquer uma destas condições, a segunda opinião poderá ser útil. O paciente terá a oportunidade de avaliar melhor a recomendação através da exposição a uma outra visão crítica profissional. É saudável que os profissionais médicos envolvidos troquem opiniões sobre o caso clínico. Esta atitude madura busca consenso e gera segurança para o paciente. O paciente também exercerá seu direito de livre escolha. Não há infração ética de qualquer natureza na busca de uma segunda opinião, muito menos no exercício da livre escolha.

Benefício Para o Médico
• Por mais que as recomendações médicas sejam fundamentadas em níveis de evidência internacionais e sustentadas por publicações em revistas especializadas, a decisão da intervenção em um caso clínico específico é sempre individualizada. O médico avalia criticamente o conhecimento e faz a recomendação. O paciente poderá manifestar o desejo de ouvir outras opiniões. A segunda opinião não deve ser entendida como uma disputa entre dois profissionais médicos. Ao contrário, ela deve somar esforços para o melhor encaminhamento. O profissional médico seguro de sua recomendação facilita e estimula a segunda opinião, pois sabe que ela será útil para o fortalecimento de uma boa orientação ao paciente.

Conferência Médica
• Dá-se o nome de conferência médica à situação em que dois ou mais médicos de especialidades complementares discutem o caso do paciente. A conferência médica pode ser solicitada pelo paciente ou sugerida pelo médico. O paciente precisa autorizar a participação de todos os profissionais envolvidos na conferência médica. Esta é uma situação delicada do ponto de vista ético, pois todos os dados clínicos pertencem exclusivamente ao paciente. Portanto, somente o paciente pode liberar o acesso a seus dados clínicos. Quando o paciente está impedido de fazê-lo, porque está inconsciente ou com problemas neurológicos cognitivos, este direito passa a ser exercido pela família. Na conferência, os médicos devem trocar informações sobre todos os dados clínicos do paciente. Os médicos participantes devem revisar o diagnóstico e discutir as opções de tratamento. Na medida do possível, um consenso deve ser buscado. O paciente é encorajado a ser examinado por todos os médicos que participam da conferência. Todas as informações devem ficar registradas em um relatório assinado por todos os médicos participantes.

Urgência
• Existem situações em medicina em que a necessidade de tomada urgente de decisões não permite avaliações sequenciais. A conferência médica convoca múltiplos profissionais com habilidades complementares, agilizando o processo decisório e compartilhando visões críticas. Nesta circunstância, tanto o paciente quanto os médicos se beneficiam da conferência médica.

Visão Global

Doenças Raras
• A maior parte dos casos de câncer tem encaminhamento padrão e universal. Todavia, existem situações muito específicas em que o médico assistente necessita compartilhar opiniões no âmbito internacional. Isto ocorre em casos clínicos raros ou em situações cuja complexidade esteja no limite do conhecimento. Os médicos que lidam com o câncer têm consciência da condição de desenvolvimento nacional e internacional da especialidade. Existem profissionais no mundo que focaram sua atividade em uma área de atuação muito específica. São profissionais médicos que trabalham por muitos anos com um tipo específico e raro de câncer, desenvolvendo experiência concentrada. Este trabalho costuma ser feito tanto no contexto assistencial como experimental.

Consultoria Internacional
• Casos muito raros ou que se encontrem no limite do conhecimento científico podem requerer uma consultoria internacional. Esta geralmente envolve profissionais com experiência concentrada no problema que motivou a busca. A concentração da experiência permite julgamentos mais seguros, principalmente em situações clínicas extremas e graves que implicam na necessidade de escolher entre tratamento standard ou experimental. A consultoria internacional é uma prática vigente e deve ser feita preferencialmente por escrito, visando torná-la oficial. Isto evita que seja confundida com uma mera troca de opiniões.

Avaliação Presencial
• A cooperação internacional envolve responsabilidades compartilhadas. O paciente tem que estar consciente de que não basta a troca de ideias e exames. Ocasionalmente é necessário viajar. O médico no exterior tem que ter a oportunidade de examinar o paciente e solicitar exames em sua própria Instituição. Opiniões dadas sem o exame clínico do paciente não costumam obter o mesmo grau de comprometimento. Esta é uma postura de busca extrema e necessita de uma avaliação cuidadosa de riscos e benefícios.

Corresponsabilidade
• Quando a cooperação internacional envolve um médico que está ligado a um centro hospitalar, a responsabilidade é adicionalmente dividida entre o profissional e sua Instituição. Situações específicas devem ser consideradas previamente à consulta internacional: os laudos médicos devem ser traduzidos, os materiais devem ser disponibilizados para avaliação, há necessidade de autorização para transporte de material biológico, é necessário avaliar os custos e eventual cobertura por seguros de saúde com abrangência internacional, considerar o suporte financeiro pelo Estado ou eventualmente o auxílio obtido em ONGs.

Estudos Clínicos
• Os tratamentos experimentais são disponíveis em muitos centros de pesquisa no mundo. Quando houver elegibilidade do paciente para um tratamento experimental, o médico assistente deve considerar o centro mais próximo. Havendo necessidade de viajar, a elegibilidade do paciente para o estudo clínico deve ser avaliada, sempre que possível, anteriormente à viagem.

Cuidados Emocionais

Mecanismos de Defesa
• Não existe um comportamento padrão frente ao diagnóstico do câncer. Mecanismos de defesa como negação, agressão e regressão, entre outros, costumam aparecer. Eles não devem ser contrariados. Devem ser respeitados. Na situação de crise, o paciente interage com seu inconsciente e, como consequência, elege um mecanismo de defesa para alcançar o equilíbrio emocional.

Informação
• Todos os pacientes sabem o que têm. Se assim não fosse, não desenvolveriam mecanismos de defesa. O profissional médico deve buscar um diálogo franco com o paciente, respeitando o ritmo ditado por seu estado emocional. Nunca o médico deve colocar sua ansiedade acima da ansiedade do paciente. Preliminarmente, é necessário cativar a confiança. Esta não depende somente do conhecimento técnico sobre o câncer, pois envolve valores humanos. É importante demonstrar serenidade, equilíbrio afetivo e determinação em ajudar. Este é o cenário ideal para que o paciente se sinta apoiado e livre para expressar suas dúvidas e inseguranças.

Comportamento
• O câncer pode ocorrer em qualquer idade. A criança reage com naturalidade. Ela não tem noção preconcebida da gravidade. Busca viver normalmente, integrando o tratamento às atividades de sua vida diária. O idoso desenvolveu complacência ao longo da vida. Frequentemente, já foi exposto a outras doenças e aprendeu a lidar com elas. Este aprendizado costuma ser transferido para o manejo do câncer. Suas preocupações são mais objetivas, relacionadas com perda de autodeterminação, dependência financeira e consequente interferência com o equilíbrio familiar. O adulto médio está na idade mais produtiva de sua vida, associada a responsabilidades profissionais e familiares. O diagnóstico do câncer no adulto médio interfere, inevitavelmente, na dinâmica familiar e profissional. O paciente adulto busca no profissional médico um apoio técnico e emocional não somente para tratar o câncer, mas também uma orientação para reequilibrar sua vida. O adolescente jovem questiona o diagnóstico, mas é permeável à explicação racional. Exige clareza de linguagem e trabalha com fatos. Costuma ser direto e objetivo nos seus questionamentos. Com frequência, reage agressivamente, tem comportamento impulsivo, tende a subestimar a importância e a seriedade do tratamento. Deve ser conduzido com disciplina, atenção continuada e modulação afetiva.

Psicologia e Psiquiatria
• Auxílio psicológico e psiquiátrico somente são necessários quando existe uma doença emocional precedendo o diagnóstico do câncer ou quando ocorrem sérios desvios comportamentais. Ansiedade e depressão são reações normais e têm duração temporária, raramente excedendo três meses, contados a partir do diagnóstico. Frequentemente, o paciente alterna ansiedade e depressão leves. Raramente, necessitam de tratamento medicamentoso. Há necessidade de acompanhamento pelo médico assistente com diálogo continuado, reafirmando as possibilidades de tratamento e recuperação.

Abrangência
• A essência do manejo emocional está na competência técnica do médico assistente, na sua percepção, sensibilidade e genuíno comprometimento com o atendimento integral às expectativas do paciente. Ficar doente faz parte da vida. Esta circunstância, embora indesejada, deve ser enfrentada com naturalidade e determinação. A boa relação médico-paciente orienta o adequado encaminhamento.

Dinâmica Familiar

Papel da Família
• O diagnóstico e tratamento do câncer mobilizam toda a família. A manifestação inicial mais frequente é a ansiedade. A família sente-se frágil, pois foi agredida por uma doença grave, de comportamento incerto e que exige decisões imediatas. O paciente costuma apoiar-se na família e divide com ela a responsabilidade na tomada de decisões. Este é um contexto de risco, pois a família não tem as condições técnicas e nem a neutralidade emocional necessárias para assumir esta responsabilidade. Pode ser gerado um ciclo vicioso de inseguranças. O médico assistente precisa assumir rapidamente um papel integrador e coordenador sobre a situação de crise.

Pseudoproteção
• A família não deve colocar sua ansiedade acima da ansiedade do paciente. A família não deve funcionar como um escudo, impedindo o diálogo franco do paciente com seu médico assistente. Evitar este diálogo é uma atitude de ambivalência e de pseudoproteção. Retarda a retomada do equilíbrio emocional e dificulta o processo decisório.

Atitude Médica
• Cabe ao médico assistente, com competência, neutralidade, sensibilidade e sinceridade de propósitos, organizar a dinâmica familiar. O médico assistente faz as recomendações. Deve fornecer todos os elementos necessários para sustentar suas recomendações. Deve estar disponível, permanentemente, para questionamentos do paciente e da família. Todo o diagnóstico de câncer é encarado como uma urgência por parte da família. A ansiedade pode sobrevir a qualquer momento. O médico não pode se tornar indisponível. Sempre que a família buscar o contato com o médico, ele deve ser receptivo, demonstrar segurança, serenidade e reafirmar as recomendações.

Atitude Familiar
• A família deve estimular o diálogo do paciente com o médico assistente. A família pode e deve buscar ativamente contato com o médico assistente, que deverá inspirar segurança no manejo da doença e do paciente. Médico assistente e família devem atingir sintonia de comunicação. A família deve manter-se disponível para ajudar em todos os encaminhamentos necessários, assumindo um comportamento proativo na resolução de problemas.

Dúvidas
• Uma segunda opinião poderá ser buscada pela família. A família pode questionar a orientação do médico e solicitar a oportunidade de expor o caso clínico a outra visão crítica profissional. Todavia, isto tem que passar pela aprovação do paciente. Havendo concordância, a segunda opinião irá beneficiar a todos, impedindo o surgimento de inseguranças ou constrangimentos.

Pesquisa Clínica

Pesquisa Clínica Versus Pesquisa Básica
• Corresponde àquela realizada em laboratórios, envolvendo cultura de células tumorais ou xenotransplantes (tumores implantados em animais de experimentação). A pesquisa básica inclui estudos de biologia celular, rotas metabólicas, expressão de oncogenes e proteínas, receptores de membrana, mecanismo de ação e farmacocinética de novas drogas. A pesquisa básica representa uma etapa indispensável para a evolução do conhecimento.

Fase I
• A pesquisa clínica somente é proposta quando o conhecimento obtido em ciência básica permite a elaboração de um projeto de estudo clínico bem fundamentado, tanto técnica como eticamente. Com a finalidade de proteger os pacientes, os estudos clínicos para novas drogas no tratamento do câncer são classificados em fases. O estudo de fase I é aquele destinado a avaliar o comportamento cinético da droga no homem. Envolve avaliação da dose, biodisponibilidade, metabolismo e excreção da droga em seres humanos.

Fase II
• Estudo de fase II destina-se a testar o espectro de tumores sobre o qual a nova droga é eficaz, bem como avaliar seus para-efeitos. Um alto índice de resposta de um tipo específico de câncer à droga nova testada indica a necessidade de elaboração de um estudo de fase III.

Fase III
• Esta exige a distribuição dos pacientes para dois braços: um de tratamento standard e outro que avalia o tratamento novo. O estudo de fase III somente se justifica quando o novo tratamento proposto já demonstrou em fase II respostas que superam as esperadas com o tratamento convencional ou quando, a despeito de ser mantida a mesma taxa de resposta, há uma expressiva diminuição nos efeitos adversos.

Consentimento
• A elegibilidade de pacientes para programas de pesquisa é dependente dos critérios técnicos específicos de inclusão e também de um consentimento informado dado pelo paciente. Os projetos de pesquisa em câncer somente são conduzidos em instituições autorizadas para lidar com experimentação clínica. Todos os projetos têm que, obrigatoriamente, passar pela comissão de ética da instituição, cuja função primordial é assegurar o respeito à vida.